冬になると手足の指先が赤く腫れて、かゆみや痛みに悩まされる「しもやけ」。正式には「凍瘡（とうそう）」と呼ばれるこの症状は、寒さによる血行不良が主な原因です。一刻も早く治したいと思っている方も多いのではないでしょうか。本記事では、しもやけを即効で改善するための市販薬の選び方や、自宅でできる効果的なセルフケア方法について、医学的な観点から詳しく解説します。適切な対処法を知ることで、つらいしもやけの症状を早期に改善し、快適な冬を過ごしましょう。
📋 目次
- 📌 しもやけとは？原因とメカニズムを理解しよう
- 🔍 しもやけの症状と重症度チェック
- 💊 しもやけに効く市販薬の種類と選び方
- ⚡ 即効性を高める市販薬の正しい使い方
- ✨ 市販薬と併用したい効果的なセルフケア
- 🛡️ しもやけを予防するための日常習慣
- 🏥 医療機関を受診すべきタイミング
- ❓ よくある質問
- 📚 参考文献
この記事のポイント
しもやけ（凍瘡）は寒冷刺激による血行障害で、ビタミンE・ヘパリン類似物質・ステロイド配合の市販薬と温冷交代浴・保温などのセルフケアを組み合わせることで早期改善が期待できる。水疱・潰瘍・2週間以上の症状改善がない場合は皮膚科受診が推奨される。
🎯 しもやけとは？原因とメカニズムを理解しよう
しもやけを効果的に治すためには、まずその原因とメカニズムを正しく理解することが大切です。しもやけは医学的には「凍瘡（とうそう）」と呼ばれ、寒冷刺激によって引き起こされる皮膚の炎症性疾患です。
🔸 しもやけが発生するメカニズム
しもやけは、寒さにさらされた皮膚の血管が収縮と拡張を繰り返すことで発生します。特に気温が4〜5℃前後で、1日の気温差が10℃以上ある環境で起こりやすいとされています。寒さにさらされると血管は収縮して血流が減少しますが、暖かい場所に移動すると急激に血管が拡張します。この急激な変化に血管が対応しきれず、血液の循環障害が起こることで、皮膚に炎症が生じるのです。
血行障害が起こると、皮膚の細胞に十分な酸素や栄養が届かなくなり、また老廃物の排出も滞ります。その結果、皮膚が赤く腫れ上がり、かゆみや痛みといった症状が現れます。
🔸 しもやけになりやすい人の特徴
しもやけは誰にでも起こりうる症状ですが、特になりやすい人には以下のような特徴があります。まず、末梢の血行が悪い人、いわゆる「冷え性」の方は要注意です。また、子どもや高齢者は体温調節機能が十分でないため、しもやけになりやすい傾向があります。
さらに、汗をかきやすい人もリスクが高くなります。汗が蒸発する際に皮膚の熱が奪われ、局所的に冷えやすくなるためです。きつい靴や手袋を着用している人も、血行が阻害されやすいため注意が必要です。遺伝的な要因も関係しており、家族にしもやけになりやすい人がいる場合は、自分も発症しやすい可能性があります。
冬の寒さによる体の不調についてはこちらの記事「冷え性を即効で改善するツボ15選｜自宅でできる押し方と効果を徹底解説」でも詳しく解説しています。
🔸 しもやけができやすい部位
しもやけは体の末端部分に発生しやすいのが特徴です。最も多いのは手足の指先で、特に足の指に発症するケースが多く見られます。これは、足先は心臓から最も遠い位置にあり、血液が届きにくいためです。
その他にも、耳たぶ、鼻の頭、頬、かかとなど、冷気にさらされやすく血行が滞りやすい部位に発症することがあります。特に耳たぶは薄く、冷えやすい部位であるため、冬場の外出時には注意が必要です。
Q. しもやけが発生するメカニズムを教えてください
しもやけ（凍瘡）は、寒さにさらされた皮膚の血管が収縮と拡張を繰り返すことで生じます。気温4〜5℃前後で、1日の気温差が10℃以上ある環境で起こりやすく、血行障害により皮膚細胞へ酸素や栄養が届かなくなり、赤みや腫れ、かゆみや痛みが現れます。
📋 しもやけの症状と重症度チェック
しもやけの症状は軽度から重度までさまざまです。適切な治療法を選ぶためには、自分の症状がどの程度なのかを把握することが重要です。
🦠 しもやけの主な症状
しもやけの代表的な症状には、皮膚の赤みや腫れ、かゆみ、痛みがあります。特徴的なのは、温まるとかゆみが強くなることです。お風呂に入ったり、暖房の効いた部屋に入ったりすると、血行が良くなることでかゆみが増強します。
また、しもやけには大きく分けて2つのタイプがあります。1つは「樽柿型（たるがきがた）」と呼ばれ、患部全体が赤紫色に腫れ上がるタイプです。もう1つは「多形紅斑型（たけいこうはんがた）」で、小さな赤い発疹が複数できるタイプです。樽柿型は子どもに多く、多形紅斑型は大人に多い傾向があります。
📌 重症度による症状の違い
軽度のしもやけでは、皮膚がわずかに赤くなり、軽いかゆみを感じる程度です。この段階であれば、適切なセルフケアと市販薬で比較的早く改善することが期待できます。
中等度になると、赤みや腫れが明確になり、かゆみや痛みも強くなります。患部を触ると熱感を感じることもあります。この段階でも市販薬での対処は可能ですが、改善が見られない場合は医療機関の受診を検討しましょう。
重度のしもやけでは、水ぶくれ（水疱）ができたり、皮膚がただれたりすることがあります。さらに進行すると、潰瘍（皮膚の深い傷）を形成することもあります。このような重症例では、早急に医療機関を受診する必要があります。
⚠️ しもやけと間違えやすい疾患
⚠️ 注意！
しもやけと似た症状を示す疾患があります！
しもやけと似た症状を示す疾患がいくつかあります。例えば、全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病では、寒冷刺激によって指先が白くなったり紫色になったりする「レイノー現象」が見られることがあります。また、接触性皮膚炎やアトピー性皮膚炎でも、手足に赤みやかゆみが生じることがあります。
毎年同じ時期に繰り返し発症する場合や、通常の治療で改善しない場合は、他の疾患の可能性も考慮して医療機関を受診することをおすすめします。
Q. しもやけに使う市販薬はどう選べばよいですか
しもやけの市販薬は症状に応じて選びます。軽度の赤みやかゆみにはビタミンE配合クリームやヘパリン類似物質配合薬、かゆみ・炎症が強い場合はステロイド配合外用薬が効果的です。乾燥を伴う場合はヘパリン類似物質配合薬、慢性的に繰り返す場合はビタミンE内服薬や漢方薬の併用が推奨されます。
💊 しもやけに効く市販薬の種類と選び方
しもやけの治療には、さまざまな種類の市販薬が販売されています。症状や好みに合わせて適切な薬を選ぶことで、より効果的な治療が期待できます。
✨ ビタミンE配合外用薬
ビタミンE（トコフェロール）は、血行を促進する作用があり、しもやけの治療に広く使用されています。ビタミンEには抗酸化作用もあり、血管を健康に保つ働きがあります。市販薬としては、ユースキンAやメンソレータムADクリームなど、ビタミンEを配合したクリームやローションが多数販売されています。
ビタミンE配合薬は、しもやけの予防から軽度の症状の改善まで幅広く使用できます。べたつきが少なく使いやすい製品も多いため、日常的なケアに適しています。
💧 ヘパリン類似物質配合薬
ヘパリン類似物質は、血行促進作用と保湿作用を併せ持つ成分です。血液の流れを改善するとともに、皮膚の乾燥を防ぐ効果があります。ヒルドイドソフト軟膏と同成分のヘパリン類似物質を含む市販薬として、HPクリームやヘパソフトプラスなどがあります。
乾燥を伴うしもやけに特に効果的で、皮膚のバリア機能を高める働きも期待できます。クリームタイプ、ローションタイプ、スプレータイプなど、さまざまな剤形があるため、使用部位や好みに応じて選ぶことができます。
乾燥による肌トラブルについてはこちらの記事「手湿疹が冬に悪化する原因と対策｜乾燥から手肌を守るケア方法を解説」も参考になります。
🔥 抗炎症成分配合薬
かゆみや炎症が強い場合は、抗炎症成分を配合した外用薬が効果的です。ステロイド外用薬は炎症を抑える効果が高く、しもやけによる赤みや腫れ、かゆみを速やかに改善します。市販のステロイド外用薬には、フルコートf、ベトネベートN軟膏AS、リンデロンVs軟膏などがあります。
ステロイド外用薬を使用する際は、強さのランクに注意が必要です。市販薬では「ウィーク」から「ストロング」までの強さの製品が販売されていますが、しもやけには「ウィーク」または「ミディアム」クラスのものを選ぶのが一般的です。長期間の使用は避け、症状が改善したら使用を中止しましょう。
🌶️ 血行促進成分配合薬
トウガラシエキス（カプサイシン）やニコチン酸ベンジルエステルなどの温感成分を配合した外用薬もあります。これらの成分は皮膚に塗ることで温かさを感じさせ、血行を促進する効果があります。オロナインH軟膏やメンターム、ラナケインソフトなどが代表的な製品です。
ただし、傷やただれがある部分には使用を避けてください。刺激が強すぎる場合は使用を中止し、他の製品に切り替えましょう。
💊 内服薬（ビタミンE剤）
外用薬だけでなく、内服薬も併用することでより効果的にしもやけを治療できます。ビタミンE製剤（ユベラックスなど）は、体の内側から血行を促進し、しもやけの改善を助けます。
また、漢方薬も選択肢の1つです。当帰四逆加呉茱萸生姜湯（とうきしぎゃくかごしゅゆしょうきょうとう）は、手足の冷えやしもやけに効果があるとされています。漢方薬は体質改善にも役立つため、しもやけを繰り返す方には特におすすめです。
📝 症状別のおすすめ市販薬
💡 ポイント
- 📌 軽度の赤みやかゆみ → ビタミンE配合クリーム、ヘパリン類似物質配合薬
- 📌 かゆみが強い場合 → 抗炎症成分（ステロイド）配合外用薬
- 📌 乾燥を伴う場合 → ヘパリン類似物質配合薬
- 📌 慢性的な再発 → ビタミンE内服薬、漢方薬の併用
⚡ 即効性を高める市販薬の正しい使い方
市販薬を使用する際は、正しい使い方を守ることで効果を最大限に引き出すことができます。ここでは、即効性を高めるための外用薬の使い方について解説します。
🧼 外用薬を塗る前の準備
外用薬を塗る前に、患部を清潔にすることが大切です。ぬるま湯で優しく洗い、水分をしっかり拭き取ってから塗布します。熱いお湯で洗うと、かえって皮膚を刺激してしまうため避けてください。
また、外用薬を塗る前に手を温めておくと、薬剤の浸透が良くなります。冷たい手で塗ると、患部がさらに冷えてしまう可能性があるためです。
👆 効果的な塗り方のポイント
外用薬は適量を患部に塗布し、優しくマッサージするように塗り込みます。強くこすらず、円を描くように優しく塗り広げましょう。マッサージを加えることで血行促進効果も期待できます。
塗布する量の目安は、大人の手のひら2枚分の面積に対して、軟膏やクリームなら人差し指の第一関節から指先までの量（約0.5g）です。薄すぎると効果が不十分になり、厚すぎると皮膚がふやけてしまう可能性があります。
⏰ 塗布のタイミングと回数
外用薬は1日2〜3回、朝・昼・夜に塗布するのが一般的です。特に効果的なのは、入浴後の塗布です。入浴後は皮膚が清潔で、血行も良くなっているため、薬剤の浸透が良くなります。また、就寝前に塗布し、手袋や靴下を着用して眠ることで、薬剤の効果を長時間持続させることができます。
外出前にも塗布しておくと、寒さから患部を保護する効果が期待できます。ただし、べたつきが気になる場合は、さらっとした使用感のローションタイプを選ぶと良いでしょう。
⚠️ 複数の薬を併用する場合の注意点
複数の外用薬を併用する場合は、塗る順番に注意が必要です。基本的には、水溶性の高いもの（ローションなど）を先に塗り、油性の高いもの（軟膏など）を後に塗ります。ステロイド外用薬と保湿剤を併用する場合は、先に保湿剤を塗り、その上からステロイド外用薬を塗布するのが一般的です。
ただし、製品によって推奨される使用方法が異なる場合がありますので、添付文書をよく読んで使用してください。
Q. しもやけのセルフケアで効果的な方法は何ですか
しもやけのセルフケアとして、温冷交代浴が効果的です。40℃のぬるま湯に5分、15℃の冷水に1分交互に浸す方法を1日1〜2回行います。また、患部を優しくマッサージして血行を促進し、外出時は手袋や厚手の靴下で保温することが重要です。水疱やただれがある場合は温冷交代浴を避けてください。
✨ 市販薬と併用したい効果的なセルフケア
市販薬による治療と並行して、セルフケアを行うことで、しもやけの改善を早めることができます。日常生活の中で実践できる効果的なケア方法をご紹介します。
🛁 温冷交代浴で血行を促進
温冷交代浴は、しもやけの改善に効果的なセルフケア方法です。40℃程度のぬるま湯と15℃程度の冷水を交互に患部にかける方法で、血管の収縮と拡張を促し、血行を改善します。
具体的な方法としては、まず40℃のぬるま湯に5分程度浸し、次に15℃の冷水に1分程度浸します。これを3〜5回繰り返し、最後は必ずぬるま湯で終えます。1日1〜2回行うと効果的です。ただし、水ぶくれやただれがある場合は行わないでください。
👋 マッサージによる血行改善
患部を優しくマッサージすることで、血行を促進し、症状の改善を早めることができます。外用薬を塗布する際にマッサージを兼ねて行うと効率的です。
足指のしもやけの場合は、足指を1本ずつ優しく回したり、足裏全体を親指で押したりするマッサージが効果的です。手指の場合は、指を1本ずつ根元から先端に向かって優しくさすります。強く押しすぎたり、こすりすぎたりすると逆効果になるため、あくまで優しく行いましょう。
🧤 保温と保湿の徹底
しもやけの改善と予防には、患部を冷やさないことが最も重要です。外出時には必ず手袋や厚手の靴下を着用し、患部を寒さから守りましょう。室内でも足先が冷えやすい場合は、ルームソックスやスリッパを使用することをおすすめします。
また、皮膚の乾燥を防ぐことも大切です。乾燥した皮膚はバリア機能が低下し、しもやけが悪化しやすくなります。保湿剤を日常的に使用し、皮膚のうるおいを保ちましょう。
冬の乾燥対策についてはこちらの記事「乾燥肌のかゆみが夜にひどい原因と対策｜今すぐできる7つのセルフケア」も参考になります。
🔥 カイロや湯たんぽの活用
使い捨てカイロや湯たんぽを活用して、患部を温めることも効果的です。ただし、直接皮膚に当てると低温やけどを起こす危険があるため、必ずタオルやカバーで包んで使用してください。
特に就寝時に湯たんぽを使用すると、夜間の冷えを防ぎ、しもやけの改善に役立ちます。ただし、就寝中は温度の調節ができないため、やや低めの温度（60℃程度）のお湯を入れ、足元から少し離して置くようにしましょう。
低温やけどの危険性についてはこちらの記事「電気毛布による低温やけどの症状とは？見分け方と正しい対処法を解説」もご覧ください。
🍽️ 食事による体の内側からのケア
血行を良くする食品を積極的に摂取することで、体の内側からしもやけの改善を促すことができます。ビタミンEを多く含む食品としては、アーモンドなどのナッツ類、かぼちゃ、アボカド、植物油などがあります。
また、生姜やにんにく、唐辛子などの体を温める食品も効果的です。冬場は温かいスープや鍋料理を積極的に取り入れ、体を内側から温めましょう。反対に、体を冷やす冷たい飲み物や生野菜の摂りすぎには注意が必要です。
Q. しもやけで医療機関を受診すべき状況はいつですか
しもやけで医療機関を受診すべき状況は、水ぶくれや皮膚のただれ・潰瘍がある場合、患部が黒っぽく変色している場合、市販薬を1〜2週間使用しても改善しない場合です。また、毎年繰り返す場合や糖尿病など基礎疾患がある場合も、重症化リスクが高いため早めに皮膚科への相談が推奨されます。
🛡️ しもやけを予防するための日常習慣
しもやけは一度治っても、寒い時期には再発しやすい症状です。予防のための習慣を身につけることで、再発を防ぐことができます。
🧥 適切な防寒対策
外出時には、手袋、帽子、マフラー、厚手の靴下を着用し、体の末端を寒さから守りましょう。特に足先は冷えやすいため、防寒性の高いブーツや保温インソールの使用がおすすめです。
手袋や靴下は、きつすぎないものを選ぶことが大切です。締め付けが強いと血行が悪くなり、かえってしもやけのリスクが高まります。また、濡れた手袋や靴下はすぐに交換しましょう。湿った状態で寒さにさらされると、しもやけになりやすくなります。
🏃 適度な運動で血行を促進
適度な運動は全身の血行を良くし、しもやけの予防に効果的です。ウォーキングやジョギング、サイクリングなどの有酸素運動を習慣的に行いましょう。運動する時間がない場合は、エスカレーターの代わりに階段を使う、一駅分歩くなど、日常生活の中で体を動かす機会を増やすことも有効です。
また、足指を動かす運動も効果的です。椅子に座った状態で足指をグーパーと動かしたり、タオルを足指で掴む運動（タオルギャザー）を行ったりすることで、足先の血行を促進できます。
💧 濡れた状態を避ける
手足が濡れた状態で冷えると、しもやけのリスクが高まります。手を洗った後は水分をしっかり拭き取り、必要に応じてハンドクリームで保湿しましょう。汗をかきやすい人は、通気性の良い素材の手袋や靴下を選び、こまめに交換することが大切です。
雨や雪で靴下や靴が濡れた場合は、できるだけ早く乾いたものに履き替えましょう。職場にスペアの靴下を置いておくなど、備えをしておくと安心です。
👟 締め付けの少ない衣類を選ぶ
きつい靴や靴下、手袋は血行を妨げ、しもやけの原因となります。特に足先は締め付けられやすいため、つま先に余裕のある靴を選びましょう。ハイヒールやポインテッドトゥの靴は足先を圧迫するため、冬場は避けた方が無難です。
靴下も締め付けの少ないものを選び、必要に応じて5本指ソックスを使用するのもおすすめです。5本指ソックスは指と指の間の蒸れを防ぎ、足指を動かしやすくするため、血行促進に役立ちます。
🚭 喫煙を控える
喫煙は血管を収縮させ、末梢の血行を悪化させます。しもやけになりやすい人や繰り返しやすい人は、禁煙を検討しましょう。禁煙が難しい場合は、少なくとも本数を減らすことを心がけてください。
🏥 医療機関を受診すべきタイミング
市販薬やセルフケアで対処できる軽度のしもやけも多いですが、症状によっては医療機関を受診した方が良い場合があります。以下のような場合は、早めに皮膚科を受診しましょう。
🚨 すぐに受診すべき症状
🚨 緊急度高！
以下の症状がある場合は、すぐに医療機関を受診してください。
水ぶくれ（水疱）ができている場合は、自己判断で対処せず、医療機関を受診してください。水ぶくれを自分で潰すと、細菌感染を起こすリスクがあります。また、皮膚がただれている、潰瘍（深い傷）ができている場合も、専門的な治療が必要です。
患部が黒っぽく変色している場合は、重度の凍傷の可能性があり、緊急の受診が必要です。しもやけと凍傷は異なる疾患ですが、素人判断で区別することは難しいため、異常を感じたら速やかに医療機関を受診しましょう。
💊 市販薬で改善しない場合
市販薬を1〜2週間使用しても症状が改善しない場合は、医療機関を受診することをおすすめします。医師の診察を受けることで、より強力な処方薬による治療を受けられます。また、しもやけと似た症状を示す他の疾患の可能性を調べることもできます。
処方薬としては、より強力なステロイド外用薬や、血行改善薬の内服薬（ビタミンE製剤、プロスタグランジンE1製剤など）が使用されることがあります。
🔄 繰り返し発症する場合
毎年しもやけを繰り返す場合は、根本的な原因を調べるために医療機関を受診することをおすすめします。しもやけを繰り返す背景には、血行不良を引き起こす基礎疾患が隠れている可能性があります。
また、膠原病などの自己免疫疾患では、しもやけに似た症状が現れることがあります。特に、レイノー現象（寒さにさらされると指先が白くなり、次いで紫色、赤色と変化する現象）を伴う場合は、専門的な検査を受けることが重要です。
⚠️ 糖尿病などの基礎疾患がある場合
糖尿病をお持ちの方は、末梢の血行不良や神経障害を伴いやすく、しもやけが悪化しやすい傾向があります。また、感染症のリスクも高いため、しもやけができた場合は早めに医療機関を受診しましょう。
動脈硬化や閉塞性動脈硬化症など、血管の疾患をお持ちの方も同様です。基礎疾患がある場合は、自己判断で対処せず、主治医に相談することをおすすめします。
👨⚕️ 当院での診療傾向【医師コメント】
高桑康太 医師（当院治療責任者）より
「当院では冬季になると、しもやけでお悩みの患者さんが多くいらっしゃいます。特に在宅ワークが増えた近年、運動不足による血行不良が原因となるケースが目立っています。軽度のうちに適切な対処を行うことで、重症化を防ぐことができますので、気になる症状があれば早めのご相談をおすすめします。」
軽度のしもやけであれば、適切な治療とセルフケアを行うことで1〜2週間程度で改善することが多いです。ただし、症状の程度や個人差により、改善までの期間は異なります。重度の場合や適切な治療を行わない場合は、数週間から1か月以上かかることもあります。寒冷刺激を避け、保温と血行促進を心がけることで、回復を早めることができます。
しもやけにステロイド外用薬を使用することは可能で、特にかゆみや炎症が強い場合に効果的です。市販のステロイド外用薬であれば、短期間（1〜2週間程度）の使用は問題ありません。ただし、長期間の使用は皮膚が薄くなるなどの副作用のリスクがあるため避けてください。症状が改善したら使用を中止し、改善しない場合は医療機関を受診しましょう。
しもやけのかゆみには、まず患部を掻かないことが重要です。掻くと症状が悪化し、傷から細菌感染を起こすリスクがあります。かゆみを抑えるには、抗炎症成分を含む外用薬を塗布するのが効果的です。また、患部を冷やすとかゆみが一時的に和らぐことがありますが、冷やしすぎは逆効果になるため注意してください。温まるとかゆみが増す場合は、急激に温めないよう心がけましょう。
子どものしもやけにも市販薬を使用できますが、製品によっては年齢制限があるため、必ず添付文書を確認してください。特にステロイド外用薬を使用する場合は、子どもの皮膚は大人より薄く吸収されやすいため、使用量や使用期間に注意が必要です。迷う場合は薬剤師に相談するか、小児科や皮膚科を受診することをおすすめします。保湿剤やビタミンE配合のクリームは比較的安心して使用できます。
しもやけ（凍瘡）と凍傷は、どちらも寒さによって起こる皮膚の障害ですが、発生メカニズムと重症度が異なります。しもやけは比較的軽い寒冷刺激（4〜5℃前後）を繰り返し受けることで起こる血行障害で、皮膚が赤く腫れてかゆみを伴います。一方、凍傷は氷点下の極度の寒さにさらされることで皮膚の組織が凍結し、壊死を起こす重篤な障害です。凍傷は皮膚が白くなり、感覚がなくなるなどの症状が現れ、緊急の医療処置が必要です。
📚 参考文献
監修者医師
高桑 康太 医師
保有資格
ミラドライ認定医
略歴
- 2009年 東京大学医学部医学科卒業
- 2009年 東京逓信病院勤務
- 2012年 東京警察病院勤務
- 2012年 東京大学医学部附属病院勤務
- 2019年 当院治療責任者就任
- 皮膚腫瘍・皮膚外科領域で15年以上の臨床経験と30,000件超の手術実績を持ち、医学的根拠に基づき監修を担当
- 専門分野：皮膚腫瘍、皮膚外科、皮膚科、形成外科
- 臨床実績（2024年時点） 皮膚腫瘍・皮膚外科手術：30,000件以上、腋臭症治療：2,000件以上、酒さ・赤ら顔治療：1,000件以上
- 監修領域 皮膚腫瘍（ほくろ・粉瘤・脂肪腫など）、皮膚外科手術、皮膚がん、一般医療コラムに関する医療情報
佐藤 昌樹 医師
保有資格
日本整形外科学会整形外科専門医
略歴
- 2010年 筑波大学医学専門学群医学類卒業
- 2012年 東京大学医学部付属病院勤務
- 2012年 東京逓信病院勤務
- 2013年 独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院勤務
- 2015年 国立研究開発法人 国立国際医療研究センター病院勤務を経て当院勤務