
冬になると手足の指先が赤紫色に腫れてかゆくなる「しもやけ」。子どもに多いイメージがありますが、糖尿病を抱える大人にも起こりやすく、しかも通常よりも症状が重くなりやすいことが知られています。糖尿病によって引き起こされる血液循環の障害や神経障害が、しもやけの発症と深く関係しているからです。この記事では、糖尿病としもやけがなぜ結びつくのか、どのような点に注意すればよいのかを詳しく解説します。
目次
- しもやけとはどのような状態か
- 糖尿病としもやけの関係
- 糖尿病の方がしもやけになりやすい理由
- 糖尿病性神経障害がしもやけに与える影響
- 糖尿病性末梢動脈疾患(PAD)との関係
- 糖尿病の方のしもやけで注意すべき症状
- しもやけの一般的な治療とケアの方法
- 糖尿病の方が特に気をつけたい足のケア
- 生活習慣でできる予防のポイント
- まとめ
この記事のポイント
糖尿病患者はしもやけになりやすく重症化しやすい。高血糖による血管障害・神経障害が末梢血流を低下させ、感染から壊疽へ進行するリスクもあるため、血糖コントロールと毎日の足観察が最重要な予防策となる。
🎯 しもやけとはどのような状態か
しもやけは、医学的には「凍瘡(とうそう)」と呼ばれる皮膚の炎症性疾患です。0〜10℃程度の寒冷環境に繰り返しさらされることで発症し、特に気温が低いだけでなく湿度が高い環境で起こりやすいとされています。日本では秋から冬にかけて気温が下がり、梅雨のように湿気が残る季節の変わり目に多く見られます。
症状としては、手足の指先や耳たぶ、かかとなど末梢部位が赤紫色になり、腫れ、かゆみ、熱感を伴います。暖かい場所に移動したときにかゆみが強くなることが多く、これは末梢の血流が急激に回復することで起こる反応です。重症になると水ぶくれができたり、皮膚が壊死(えし)したりすることもあります。
しもやけが起こるメカニズムは、寒冷刺激によって末梢の血管が収縮し、血流が低下するところから始まります。血流が低下した皮膚の組織が酸素不足や栄養不足の状態になり、炎症が生じます。さらに寒い環境と温かい環境を繰り返すことで、血管の拡張と収縮が繰り返され、組織へのダメージが蓄積していきます。
一般的には子どもや若い女性に多い疾患とされていますが、実際には年齢を問わず発症する可能性があります。特に血液の循環が悪くなりやすい状態にある方は、成人であってもしもやけになりやすく、その代表的な基礎疾患が糖尿病です。
Q. しもやけとはどのような皮膚疾患ですか?
しもやけ(凍瘡)は、0〜10℃程度の寒冷環境に繰り返しさらされることで生じる皮膚の炎症性疾患です。手足の指先や耳たぶが赤紫色に腫れ、かゆみや熱感を伴います。重症化すると水ぶくれや皮膚の壊死が起こることもあります。
📋 糖尿病としもやけの関係
糖尿病は、インスリンの分泌不足や働きの低下によって血糖値が慢性的に高くなる疾患です。高血糖の状態が長期にわたって続くと、全身のさまざまな組織や臓器に障害が生じます。その中でも特に血管と神経への影響は大きく、これがしもやけと深く関わってきます。
糖尿病によって引き起こされる主な慢性合併症には、網膜症、腎症、神経障害の「三大合併症」があります。さらに、大血管(冠動脈や脳動脈、下肢の動脈など)にも障害が及ぶことがあり、これらはまとめて「糖尿病血管合併症」と呼ばれます。
こうした血管や神経への障害は、末梢、つまり手足の先端部分に特に顕著に現れます。末梢の細い血管(毛細血管)が障害されると、末端への血流が低下します。また末梢神経が障害されると、寒さや痛みを感じにくくなります。この2つの問題が重なることで、糖尿病の方はしもやけになりやすく、なってしまったときに重症化しやすいという状況が生まれます。
さらに糖尿病の方は免疫機能が低下していることが多く、皮膚に傷や炎症が生じたときに細菌感染が起きやすい状態にあります。しもやけによってできた水ぶくれや皮膚の亀裂が感染の入り口となり、潰瘍や蜂窩織炎(ほうかしきえん)、最悪の場合は壊疽(えそ)に進行してしまうリスクもあります。
💊 糖尿病の方がしもやけになりやすい理由
糖尿病の方がしもやけになりやすい理由は複数あり、それぞれが互いに影響し合っています。
まず、高血糖そのものが血管の内皮細胞を傷つけます。血管内皮細胞は血管の最内層にある細胞で、血管の収縮・拡張を調節する機能を持っています。高血糖が続くと内皮細胞が機能不全を起こし、血管が適切に拡張できなくなります。寒冷刺激に対して末梢血管が正常に反応できなくなるため、血流が維持されにくくなります。
次に、糖尿病では「酸化ストレス」が増大します。高血糖の状態では細胞内で活性酸素が大量に産生され、この活性酸素が血管や組織をさらに傷つけます。血管の弾力性が失われ、寒冷環境で血管が収縮したときに血流が極端に低下しやすくなります。
また、糖尿病では血液の粘度(ドロドロ度)が高くなる傾向があります。高血糖の状態では赤血球の変形能が低下し、細い血管の中をスムーズに通り抜けにくくなります。さらに血小板が凝集しやすくなるため、末梢の毛細血管で血流がさらに悪化します。冬の寒冷環境では健康な方でも血液が少し固まりやすくなりますが、糖尿病の方ではその影響がより強く出ます。
加えて、糖尿病の方は皮膚そのものも変化していることがあります。高血糖によってコラーゲンの性質が変化し、皮膚の弾力性が低下します。また皮膚の保湿機能が低下して乾燥しやすくなり、外からの刺激に対してダメージを受けやすい状態になっています。これらの要因が重なって、寒冷環境でしもやけが起きやすくなるのです。
Q. 糖尿病の人がしもやけになりやすい理由は何ですか?
糖尿病では高血糖が血管内皮細胞を傷つけ、末梢の血流が低下します。また血液の粘度が上がり毛細血管を血液が通りにくくなるため、寒冷環境での血流低下が健康な人より強く出ます。皮膚の乾燥や弾力性の低下も加わり、しもやけが発症しやすい状態になります。
🏥 糖尿病性神経障害がしもやけに与える影響
糖尿病の三大合併症の一つである「糖尿病性神経障害」は、しもやけの重症化に特に深く関わっています。
糖尿病性神経障害は、高血糖が長期間続くことで末梢神経が傷つく状態です。最も多いのは末梢神経が障害される「多発性末梢神経障害」で、手足の先端から始まって中枢に向かって進行します。左右対称に症状が現れることが特徴で、足先のしびれ、感覚の低下、痛みなどが代表的な症状です。
感覚神経が障害されると、寒さを感じにくくなります。通常であれば「冷たい」「痛い」という感覚が警報となり、寒冷刺激から体を守るために厚着をしたり暖を取ったりする行動を促します。しかし感覚が鈍くなっていると、足が凍傷やしもやけの状態になっていても気づかないまま過ごしてしまうことがあります。
また、自律神経も障害される場合があります。自律神経の中でも交感神経は血管の収縮を、副交感神経は血管の拡張を調節しています。自律神経が障害されると、寒冷刺激に対する血管の適切な収縮・拡張反応が乱れます。これによって、末梢の血流調節がうまくいかなくなり、しもやけが起きやすくなります。
さらに重要なのは、神経障害があると痛みを感じにくいために症状の発見が遅れることです。健康な方であれば、しもやけの強いかゆみや痛みによってすぐに気づき、適切なケアを行います。しかし糖尿病性神経障害がある方は、しもやけがかなり進行してから気づくケースがあります。皮膚が壊れて感染が起きていても気づかないままになってしまうことがあり、これが重症化の大きな要因となります。
糖尿病性神経障害は、血糖コントロールをしっかり行うことで進行を遅らせることができます。また、すでに神経障害が起きている場合でも、血糖を適切に管理することで症状が改善することがあります。神経障害を疑う症状がある場合は、主治医に相談することが大切です。
⚠️ 糖尿病性末梢動脈疾患(PAD)との関係
「糖尿病性末梢動脈疾患(PAD:Peripheral Artery Disease)」も、しもやけと深く関わる重要な合併症です。PADとは、足の動脈が動脈硬化によって狭くなったり詰まったりする疾患で、足への血流が慢性的に不足した状態になります。
糖尿病の方はPADを発症するリスクが一般の方と比べて2〜4倍高いとされています。しかも糖尿病に伴うPADは、膝から下の細い血管(膝窩動脈以下の末梢血管)に病変が起きやすいという特徴があります。これはまさにしもやけが起きやすい部位と一致しています。
PADがある状態では、足への血流がすでに低下しています。そこに冬の寒冷環境が加わると、末梢の血流がさらに低下し、しもやけが起きやすくなります。また、PADによって皮膚への栄養供給が慢性的に不足しているため、皮膚の修復能力も低下しています。しもやけができると治りにくく、重症化しやすいという状態になっています。
PADの典型的な症状としては、歩くときに足や太ももが痛くなり、少し休むと楽になる「間欠性跛行(かんけつせいはこう)」があります。しかし糖尿病性神経障害が合併している場合は、この痛みも感じにくいことがあります。そのため、PADが進行しても気づかないケースがあり、足の虚血(血流不足による組織障害)が知らないうちに悪化してしまうことがあります。
PADの評価には、足首と上腕の血圧比を測定する「ABI(Ankle Brachial Index)検査」が有用です。0.9未満の場合はPADの可能性があるとされており、糖尿病患者さんでは定期的にこの検査を受けることが推奨されています。足の色が悪い、冷たい、しもやけが治りにくいなどの症状がある場合は、主治医にPADの検査について相談してみましょう。
Q. 糖尿病性神経障害はしもやけにどう影響しますか?
糖尿病性神経障害があると寒さや痛みを感じにくくなるため、しもやけが進行しても気づかないことがあります。皮膚が壊れて感染が起きていても自覚症状がなく、発見が遅れることで壊疽へ進行するリスクが高まります。毎日の足の観察による早期発見が特に重要です。
🔍 糖尿病の方のしもやけで注意すべき症状
糖尿病の方がしもやけになった場合、一般の方とは異なり、特に注意が必要な症状があります。これらのサインを見逃さず、早めに医療機関を受診することが重要です。
まず、皮膚の色の変化に注意しましょう。通常のしもやけでは赤紫色になりますが、暗紫色や黒色に変化してきた場合は、組織の壊死が始まっている可能性があります。また、皮膚が白っぽくなって感覚がなくなっている場合は、より深刻な血流不足が起きている可能性があります。
次に、水ぶくれ(水疱)ができた場合も要注意です。しもやけが重症化すると水疱が形成されることがありますが、糖尿病の方では水疱が破れたあとに細菌感染が起きやすい状態にあります。自分で水疱を破ったり、無理にはがしたりすることは避け、医療機関で適切な処置を受けてください。
皮膚に亀裂(ひび割れ)ができた場合も注意が必要です。糖尿病の方は皮膚が乾燥しやすく、しもやけとともに亀裂が生じやすくなります。亀裂から細菌が侵入して感染症を引き起こすリスクがあります。特に、亀裂の部分が赤く腫れてきた、熱を持っている、膿(うみ)が出てきた場合は感染のサインですので、すぐに医療機関を受診してください。
また、しもやけが2週間以上経っても改善しない場合も受診が必要です。通常のしもやけは適切なケアを行えば数週間で改善しますが、血流障害や感染が起きている場合は治癒が遅れます。長引くしもやけは、基礎疾患の悪化や合併症を示しているサインかもしれません。
さらに、足の傷や炎症に加えて発熱や全身の倦怠感がある場合は、感染が全身に広がっている可能性があります。この場合は緊急の対応が必要ですので、すぐに医療機関を受診してください。
糖尿病の方は、神経障害によって痛みや違和感を感じにくいことがあります。そのため、定期的に自分で足を観察する習慣をつけることが重要です。特に冬場は、毎日足の色や皮膚の状態を確認するようにしましょう。
📝 しもやけの一般的な治療とケアの方法
しもやけの治療は、原因となる寒冷刺激を避けることが基本です。その上で、症状を和らげる治療と皮膚の修復を促すケアを組み合わせて行います。
医療機関で行われる治療としては、まず局所療法があります。ビタミンEを含む軟膏(ビタミンE軟膏)やヘパリン類似物質を含む保湿剤、ステロイド外用薬などが使用されます。ビタミンEには血行促進と抗酸化作用があり、しもやけの改善に役立ちます。ヘパリン類似物質は保湿効果が高く、皮膚の乾燥を防ぎながら血流改善にも働きます。
かゆみが強い場合や炎症が目立つ場合は、ステロイド外用薬が処方されることがあります。ただしステロイドには免疫抑制作用があるため、感染が疑われる場合は使用を避ける必要があります。糖尿病の方はステロイドの使用で血糖値が上昇することがあるため、使用する際は主治医と相談してください。
内服薬としては、末梢血管を拡張させる作用を持つビタミンE(トコフェロール)の内服が行われることがあります。血流を改善する薬(プロスタグランジン製剤など)が使用されることもありますが、これらは主に重症例や基礎疾患がある場合に限られます。
日常のケアとしては、まず患部を温めすぎず冷やしすぎないことが重要です。患部を急激に温めると血管が急拡張してかゆみが強くなることがあります。ぬるめのお湯でゆっくり温めるのが適切です。ただし、感覚が鈍い糖尿病の方は、お湯の温度が熱すぎても気づきにくいことがあります。温度計を使って40℃以下のぬるめのお湯を使うようにしましょう。
患部のマッサージも血流改善に役立ちます。優しく円を描くようにマッサージすることで、末梢の血流を促進できます。ただし、水疱や亀裂がある部分はマッサージを避け、傷がある場合は医療機関に相談してからにしてください。
保湿ケアも重要です。しもやけで炎症が起きている皮膚は乾燥しやすく、亀裂が生じやすい状態になっています。入浴後や就寝前には保湿クリームやローションをしっかり塗布して、皮膚の乾燥を防ぎましょう。特に糖尿病の方は皮膚が乾燥しやすい傾向があるため、念入りな保湿ケアが効果的です。
Q. 糖尿病の人がしもやけを予防するための生活習慣は?
最も重要な予防策は血糖コントロールです。加えて、外出時の手袋・厚手の靴下による防寒、室内でのスリッパ着用、毎日の足の観察と保湿ケアを習慣化することが効果的です。適度な運動や禁煙も末梢血流の改善に役立ちます。温熱器具は低温熱傷に注意し、40℃以下のぬるま湯を使用してください。
💡 糖尿病の方が特に気をつけたい足のケア
糖尿病の方にとって、足のケアは非常に重要な日常習慣です。糖尿病性神経障害や末梢動脈疾患が合併すると、足の小さな傷やしもやけが重篤な状態(糖尿病性足病変)に進行するリスクがあるからです。
足のケアの基本は、毎日の観察です。足の裏、指の間、かかとなど、自分では見えにくい部分も含めて毎日チェックする習慣をつけましょう。鏡を使ったり、家族に確認してもらったりすることで、見落としを防げます。確認するポイントとしては、傷や亀裂がないか、赤みや腫れはないか、皮膚の色の変化はないか、水疱ができていないかなどです。
足を清潔に保つことも大切です。毎日足を洗い、指の間まで丁寧に拭いて乾燥させましょう。指の間が湿った状態だと白癬菌(水虫の原因菌)が繁殖しやすくなり、感染リスクが高まります。足を洗うときのお湯の温度は、前述のとおり40℃以下のぬるめにしてください。
爪のケアも重要です。爪を切りすぎる「深爪」は、巻き爪や爪周囲炎の原因になることがあります。爪はまっすぐ横に切り、角をやすりで丸くする「スクエアカット」が推奨されます。爪が厚くなっていたり、切りにくい状態の場合は、フットケアの専門家に相談するのがよいでしょう。
靴の選び方も足のケアに大きく影響します。きつい靴や先が細い靴は、指先を圧迫して血流を悪化させます。しもやけが起きやすい冬は特に、つま先にゆとりがある靴を選びましょう。また、靴下を履いて靴を着用することで、寒さから足を守ることができます。靴下は締め付けが少なく、保温性の高いものを選ぶとよいでしょう。
温熱器具(電気カーペット、湯たんぽ、電気あんかなど)の使用には注意が必要です。糖尿病性神経障害がある場合、熱さを感じにくいため低温熱傷(じんわりとした熱によるやけど)が起きやすくなります。湯たんぽは直接足に当てず、タオルで包んで使用する、電気カーペットの設定温度は低めにするなど、注意して使用してください。
定期的な医療機関でのフットチェックも重要です。糖尿病の定期受診の際に、足の状態を確認してもらうようにしましょう。神経障害の評価(触覚、振動覚、温度覚など)や血流の評価(ABI検査など)を定期的に受けることで、早期に問題を発見できます。
✨ 生活習慣でできる予防のポイント

糖尿病の方がしもやけを予防するには、血糖コントロールの改善と、寒冷刺激から体を守る具体的な生活習慣の両方が大切です。
まず最も重要なのは、血糖値を適切にコントロールすることです。血糖コントロールが良好であれば、血管や神経への障害を遅らせることができます。食事療法、運動療法、薬物療法を組み合わせて、主治医の指示のもとで血糖管理を続けましょう。HbA1c(過去1〜2か月の血糖コントロールを示す指標)の目標値は一般的に7.0%未満とされていますが、患者さんの状態によって目標値は変わるため、主治医と相談して個別の目標を設定してください。
寒冷刺激を避けることも重要な予防策です。外出時は手袋や厚手の靴下を着用し、末梢が冷えないようにしましょう。特に手足の先端は冷えやすいため、防寒対策をしっかり行うことが大切です。室内でも床からの冷気が足に伝わらないよう、スリッパや靴下を着用することをお勧めします。
適度な運動も血流改善に効果的です。ウォーキングなどの有酸素運動は、末梢の血流を促進し、しもやけの予防に役立ちます。また、運動は血糖コントロールにも良い影響を与えます。ただし、すでに足に問題がある場合は、運動の種類や強度について医師に相談してから始めてください。
喫煙をしている方は、禁煙することが強く推奨されます。タバコに含まれるニコチンには強力な血管収縮作用があり、末梢の血流を著しく低下させます。糖尿病に喫煙が加わると、PADや神経障害のリスクがさらに高まります。禁煙により血流が改善し、しもやけの予防だけでなく糖尿病全体の合併症リスクを下げることができます。禁煙外来を利用することも一つの選択肢です。
食事面では、ビタミンEやビタミンCを積極的に摂ることがしもやけの予防に役立つとされています。ビタミンEはアーモンドやひまわり油などに多く含まれており、末梢の血行を促進する働きがあります。ビタミンCはブロッコリーやキウイフルーツなどに豊富で、毛細血管を強化する作用があります。ただし、糖尿病の食事療法の範囲内で取り入れることが大切ですので、管理栄養士や主治医と相談しながら食事内容を考えましょう。
水分補給も意識的に行いましょう。冬は夏と比べて汗をかきにくいため、水分不足になりがちです。水分が不足すると血液が濃縮されて粘度が高くなり、末梢の血流が悪化します。適切な水分補給(1日1.5〜2リットルが目安)を心がけてください。ただし、腎機能に問題がある場合は水分摂取量の制限が必要なことがありますので、主治医の指示に従ってください。
精神的なストレスも血管を収縮させる要因の一つです。ストレスが高い状態では交感神経が優位になり、末梢の血管が収縮しやすくなります。十分な睡眠をとること、趣味の時間を持つこと、必要に応じて専門家のサポートを受けることなど、ストレスマネジメントも予防の一環として意識してみてください。
👨⚕️ 【医師コメント】
高桑康太 医師(当院治療責任者)より
「糖尿病をお持ちの患者さんが冬になるとしもやけの悩みを抱えて来院されるケースが少なくなく、神経障害によって症状に気づくのが遅れ、受診時にはすでに皮膚に亀裂や感染の兆候が見られることもあります。しもやけは「冬の軽い皮膚トラブル」と軽く見られがちですが、糖尿病の方にとっては足の壊疽につながる入り口になり得ることを、ぜひ知っておいていただきたいと思います。毎日の足の観察と血糖コントロールを継続することが最大の予防策です。」
📌 よくある質問
糖尿病では高血糖が続くことで血管内皮細胞が傷つき、末梢の血流が低下しやすくなります。さらに血液の粘度が上がって毛細血管を血液が通りにくくなるため、寒冷環境での血流低下が健康な方より強く出ます。皮膚の乾燥や弾力性の低下も加わり、しもやけが起きやすい状態になります。
神経障害によって寒さや痛みを感じにくくなるため、しもやけが進行していても気づかないケースがあります。皮膚が壊れて感染が起きていても自覚症状がなく、発見が遅れることで重症化するリスクが高まります。毎日の足の観察で早期発見することが特に重要です。
皮膚が暗紫色・黒色に変化した場合、水疱や亀裂ができた場合、赤みや膿など感染のサインがある場合、2週間以上改善しない場合は医療機関を受診してください。発熱や全身の倦怠感を伴う場合は感染が広がっている可能性があるため、速やかに受診が必要です。
最も重要なのは血糖コントロールです。その上で、外出時の手袋・厚手の靴下による防寒、室内でのスリッパ着用、毎日の足の観察と保湿ケアを習慣にしましょう。適度な運動や禁煙も末梢の血流改善に効果的です。温熱器具は低温熱傷に注意し、40℃以下のぬるめのお湯を使用してください。
ステロイド外用薬はかゆみや炎症を抑えるために処方されることがありますが、糖尿病の方は使用により血糖値が上昇する場合があります。また感染が疑われる場合は使用を避ける必要があります。自己判断で使用せず、必ず主治医に相談した上で適切な指示のもとで使用してください。
🎯 まとめ
糖尿病としもやけは、血管障害と神経障害という共通のメカニズムを通じて深く関係しています。糖尿病の方は末梢の血流が低下しやすく、寒冷刺激に対する血管の反応も鈍くなりがちなため、しもやけになりやすい状態にあります。さらに、神経障害によって症状の発見が遅れ、免疫機能の低下によって感染しやすいため、重症化するリスクも一般の方よりも高いといえます。
大切なのは、まず血糖コントロールをしっかり行うことです。血糖が適切に管理されていれば、血管や神経への障害を最小限に抑えることができます。その上で、寒冷刺激を避ける防寒対策、毎日の足の観察、適切な保湿ケアなどの生活習慣を継続することが、しもやけの予防と早期発見につながります。
足の色が変わっている、しもやけが2週間以上治らない、水疱や亀裂ができている、発熱を伴うなどの症状がある場合は、ためらわずに医療機関を受診してください。糖尿病の合併症は、早期発見・早期対応が予後を大きく左右します。自分の体のサインを見逃さず、主治医と連携しながら冬を健やかに乗り越えることが重要です。皮膚に何か気になる変化があれば、皮膚科や糖尿病専門医への相談も選択肢の一つとして考えてみてください。
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📚 参考文献
- 日本皮膚科学会 – しもやけ(凍瘡)の定義・症状・発症メカニズム・治療法(ビタミンE軟膏・ヘパリン類似物質・ステロイド外用薬など)に関する学会公式情報
- 厚生労働省 – 糖尿病の概要・慢性合併症(神経障害・末梢動脈疾患・血管障害)・血糖コントロール目標・フットケアに関する公式情報
- PubMed – 糖尿病性末梢動脈疾患(PAD)・糖尿病性神経障害としもやけ(凍瘡)の関連性・ABI検査・重症化リスクに関する査読済み医学文献
監修者医師
高桑 康太 医師
保有資格
ミラドライ認定医
略歴
- 2009年 東京大学医学部医学科卒業
- 2009年 東京逓信病院勤務
- 2012年 東京警察病院勤務
- 2012年 東京大学医学部附属病院勤務
- 2019年 当院治療責任者就任
- 皮膚腫瘍・皮膚外科領域で15年以上の臨床経験と30,000件超の手術実績を持ち、医学的根拠に基づき監修を担当
- 専門分野:皮膚腫瘍、皮膚外科、皮膚科、形成外科
- 臨床実績(2024年時点) 皮膚腫瘍・皮膚外科手術:30,000件以上、腋臭症治療:2,000件以上、酒さ・赤ら顔治療:1,000件以上
- 監修領域 皮膚腫瘍(ほくろ・粉瘤・脂肪腫など)、皮膚外科手術、皮膚がん、一般医療コラムに関する医療情報
佐藤 昌樹 医師
保有資格
日本整形外科学会整形外科専門医
略歴
- 2010年 筑波大学医学専門学群医学類卒業
- 2012年 東京大学医学部付属病院勤務
- 2012年 東京逓信病院勤務
- 2013年 独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院勤務
- 2015年 国立研究開発法人 国立国際医療研究センター病院勤務を経て当院勤務
